Tratamentul febrei la copii alergici

Fiind o mama a doi copilasi minunati, vrei nu vrei, mai devreme sau mai tirziu vine vorba si de tratamentul infectiilor respiratorii acute (IRA).

Atunci cind apareau primele simptome ale IRA ne adresam medicului, care la rindul sau ne indica strategia de tratament in dependenta de diagnoza concreta.

Aici nu voi releva strtegiile de tratament, cu care am facut cunostinta pe proproa naostra piele :(, aceasta o poate face doar medicul.

Aici vreau sa ma opresc la citeva momente, care dupa parerea mea ar fi de folos parintilor atunci cind trebuie sa trateze un copil, ALERGIC, ce sufera de o infectie respiratorie acuta.

Cineva ar spune dar care e diferenta ? Oh, diferenta e mare……

Eu, dupa fiecare IRA suportata, observam ca odorasul devenea mai sensibil vis-a-vis de diversi alergeni. SI nu intelegeam de ce se intimpla astfel ? De ce copilul pina al durea gitul papa fara probleme ou, iar dupa ce suporta o IRA, bubite pe fata ii ieseau nu numai de la ou, dar chiar si de la obisnuitul orez.

De ce ? Care e solutia ?

Ce antipiretic e mai bine de utilizat ?

Cum ramina cu riscul alergiei la mediamente?

Raspunsuri multe am gasit in articolul: ” Некоторые аспекты терапии острых респираторных заболеваний у детей с аллергией” (“Unele aspecte ale tratamentului infectiilor respiratorii acute la copii cu alergii”)

scris de : Э. Э. Локшина, кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Зайцева, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Зайцева, кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Громадина

И. В. Шкляева
О. А. Муртазаева

Nu voi reda tot continutul lucrarii, doar voi rupe din context momentele care mi-au parut mai semnificative, straduindu-ma sa nu pierd din semnificatii.

Deci, concluziile facute:

1) Ridicarea temperaturii la copii, reprezinta unul din simptomele de baza al IRA la copiii de toate virstele.

2) Febra este o reactie de autoaparare si adaptare a organismului aparuta ca raspuns la influenta agentilor patogeni si se caracterizeaza prin restructurarea proceselor de termoreglare ce conduc la o crestere a temperaturii corpului si, astfel, stimuleaza reactivitatea naturala a organismului.

3) Semnificatia biologica a febrei consta in faptul de a creste protectia imunologica a organismului. Temperatura ridicata a corpului duce la cresterea fagocitozei, sporeste sinteza gamma-interferonului, a factorului de necroza tumorala alfa (TNF-α), stimularea raspunsului Th1, activarea si diferentierea limfocitelor si stimularea procesului de producere a anticorpilor [6].

4) Febra, de asemenea, impiedica cresterea agentilor patogeni: virusuri, bacterii si alte microorganisme.

5) Febra, ca proces, in IRA, de regula, decurge in trei etape:

– In prima etapa – temperatura creste datorita faptului ca procesul de productie de caldura prevaleaza fata de procesul de ced are a caldurii.

– In a doua etapa creste ponderea procesului de cedare a caldurii si in urmatoarele zile, ore, temperatura va raminea nemodificata.

– In a treia etapa, are loc stoparea actiunii substantelor pirogene si febra incepe sa scada (“set point” centrului de termoreglare scade la niveluri normale).

Cedarea de caldura se face prin dilatarea vaselor sangive, transpiratie, respiratie.

6)  Scaderea temperaturii poate fi treptata sau rapida. In cazul in care are loc o scadere brusca a temperaturii, insotita de o vasodilatatie brusca in combinatie cu intoxicatie, atunci poate surveni un colaps care e periculos pentru viata copilui [7].

CÓLAPS s.n. Stare patologica foarte grava, manifestata printr-o scadere brusca a puterii si incetarea treptata a functiilor cardiace, insotita de pierderea cunostintei.

CÓLAPS, colapsuri, s. n. Insuficienta circulatorie periferica, caracterizata prin pierderea oricarei forte, scaderea brusca a tensiunii arteriale, puls rapid si foarte slab, racirea tegumentelor si a extremitatilor etc  sursa:  http://dexonline.ro/definitie/colaps

Detalii citeste:  Scaderea brusca a febrei, consecinte

7)  Rolul hotaritor in patogeneza febrei o are citokina Interleukin 1 family (IL-1 family) (din eng.)

(Citokinele sunt molecule de natura proteica ce transmit informatii intre celule diferite. Au rolul important de a transmite informatii intre celulele sistemului imun – leucocitele. Citokinele intervin si in mecanismele inflamatiei si in apararea contra agentilor infectiosi, in apararea antitumorala, in socul septic. sursa https://ro.wikipedia.org/wiki/Citokine)

IL-1 – este mediatorul cheie in interactiunea intercelulara din faza acuta a inflamatiei. .

Efectele biologice ale IL-1 sunt extrem de diverse. Sub actiunea s-a se declanseaza activarea si proliferarea limfocitelor T, creste productiea de IL-2, se accentuiaza sensibilitatea receptorilor celulari. IL-1 promoveaza proliferarea celulelor B si sinteza de anticorpi, stimuleaza sinteza de proteine din faza acuta (proteina C reactiva ….), de prostaglandine si precursori hematopoietici din maduva osoasa.

8) IL-1 are un efect toxic, direct, asupra celulelor infectate de virus.

9)  In dezvoltarea reactiile alergice, IL-1 joaca, de asemenea, un rol important.

Este cunoscut faptul ca alergenul care patrunde in organism, activeaza macrofagii si provoaca secretia de mediatori, inclusiv de IL-1, care, la rindaul sau, promoveaza diferentierea limfocitelor T helper in celule T helper de tip unu (Th1) si a doi (Th2).    Mai multe studii au aratat ca pacientii care sufera de atopie, manifesta un raspuns imunitar Th2 directionat ( care e conditionat genetic) ce induce o supraproductie de IgE si dezvoltarea inflamatiei alergice.

La rindul sau, IgE si citokinele celulelor epiteliale lezate stimuleaza o hipersecretie secundara de IL-1, astfel, “incurajind” procesul patologic (de alergie).

Astfel, IL-1 este o citokina, activ sintetizata in porcesul reactiilor alergice [10].

10 )  Remarcam la acelasi nivel de hipertermie, febra, la diferiti copii poate decurge diferit.

Detalii citeste: Febra – scenarii de desfasurare si consecinte

11) La copiii alergici febra decurge un pic mai diferit.

– IN primul rind, copiii alergici sunt predispusi sa faca febra mai “agresiva” in sens ca durata si ca valoare (mai ridicata). Acest fapt este conditionat de nivelul ridicat de IL -1 (asa cum am mentionat mai sus) la pacientii cu atopie. Astfel, se formeaza un cerc patologic “inchis” de sinteza excesiva a IL-1, in special in faza acuta a reactiei alergice.

– In al doilea rind, copiii predispusi spre alergie, au o probabilitate mare de a face febra de geneza medicamentoasa (asa-numita “febra alergica”).

– In al treilea rind, este necesar sa se ia in considerare faptul ca agravarea alergiilor poate induce o febra de natura neinfectioasa [10].

12) Astfel, in tratamentul complex, al copiilor alergici, se recomanda de a include pe linga antipiretice si antihistaminice.

Este evident faptul ca, analgezicele – antipiretice isi manifesta efectul antipiretic doar in situatiile cind e vorba de febra de origine infectioasa.

13)  Organizatia Mondiala a Sanatatii recomanda, pentru copii, doar doua preparate pentru scaderea febrei :

Paracetamol

Ibuprofen

14)Paracetamol vis-a-vis de ibuprofen, metamizol si alte antipiretice

15)  Aceste doua medicamente (paracetamol si ibuprofen), sunt relativ, cele mai sigure pentru sanatatea copilului. Chiar si dupa utilizarea prelungita a acestor preparate frecventa situatiilor nedorite a fost, comparabil, nu mare, de aproximativ 8-9% [17, 29-34].

Copiii, in special copiii mici, infectii respiratorii acute apar de multe ori cu sindrom obstructie bronsica, ceea ce ridica intrebarea despre caracteristicile aplicarea de medicamente antipiretice acestor copii si riscul posibil de a provoca bronhospasm. Este cunoscut faptul ca aspirina si alte medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene poate determina bronhospasm la pacientii cu intoleranta aspirina, ca inhiba sinteza de prostaglandine E2, prostaciclina si tromboxani, contribuie la o crestere a sintezei de leucotriene.

La copii, in special copiii mici, infectiile respiratorii acute, adesea, sunt insotite de obstructie bronsica, ceea ce ridica intrebarea privitor la specificul administrarii antipireticelor si eventualele riscuri de a provoca bronhospasm.

16)  Este cunoscut faptul ca aspirina si alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pot determina bronhospasm la pacientii cu intoleranta la acidul acetilsalicilic deoarece acest preparat inhiba sinteza de prostaglandine E2, de prostaciclina (Intermediar al  acidului arahidonic) si de tromboxani (Molecule derivate din *addul arahidonic, inrudite cu  prostaglandinele, sintetizate in trombocite si granulocite), contribuie la cresterea sintezei de leucotriene( Molecula eliberata din macrofage si polinucleare neutrofile sub influenta unei enzime, lipoxigenaza. L. au rol important in hipersensibilitatea imediata. Sunt bronhoconstrictoare si cresc permeabilitatea vasculara.)

17)  Paracetamolul nu influenteaza sinteza acestor mediatori ai inflamatiei alergice. Necatind la asta, copilul, care ia paracetamol, poate face bronhoconstrictie, fapt ascociat cu epuizarea glutationului din tractul respirator si scaderea protectiei antioxidante.

Totodata, studiul international, a aratat ca la utilizarea ibuprofenului si a paracetamolului la 1879 de copii astmatici, internati au fost doar 18 dintre ei. Procentul de copii ce au luat paracetamol si ibuprofen e de 50/50 [15]. Astfel, acest studiu demonstreaza o siguranta relativa a acestor medicamente la copiii ce sufera de astm.

In caz de bronsiolita ( Inflamatie a bronhiolelor care afecteaza de obicei copiii sub doi ani si este cauzata de o infectie virala.) la copii in primele 6 luni de viata, ibuprofen si paracetamol, la fel, nu au provocat bronhospasm.

18) Exista date valide care demonstreaza ca ibuprofenul este la fel de sigur ca si paracetamolul, pentru copiii cu astm bronsic in absenta sensibilitatii fata de medicamentele antiinflamatorii, nesteroidiene [10, 14].

Luind in consideratie faptul ca tot mai multi copii sufera de boli alergice ramine actual de a studia impactul medicamentelor antipiretice asupra dezvoltarii inflamatiei de origine alergica.

19 ) Astfel, in cadrul programului international ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) (Studiul International al Astm si Alergiilor in copilarie), parintii copiilor de 6-7 ani, au fost rugati sa raspunda, in scris, la intrebarile unei achete ce includea puncte despre: astma, rinite alergice, conjunctivite alergice, exeme, alti factori de risc, inclusiv si utilizarea paracetamolului in calitate de antipiretic pentru copii, cit si frecventa administrarii lui pe parcursul a 12 luni.

Cercetarea a cuprins 205 487 copii in virsta de 6-7 ani.

Analiza a aratat o legatura intre utilizarea paracetamolului (in calitate de antipiretic) la copii in primul an de viata si majorarea riscului de a dobindi simptome de astm la atingerea virstei de 6-7 ani.

Riscul de a face astma e dependent direct de dozele de paracetamol administrate si de frecventa utilizarii preparatului.

De asemenea, utilizarea paracetamolului a fost asociata cu un risc sporit de a face manifestari severe de astm, cu riscul, caracteristic pentru populatie, de 22-38% din cazuri.

20) Utilizarea paracetamolului cit la sugari atit si la copii de 6-7 ani, este asociata cu un risc crescut de a prezenta siptome de rinoconjunctivita si eczeme de geneza alergica [35].

Astfel, utilizarea paracetamolului reprezinta unul din potentialii factori de risc in patogeneza astmului [29, 36].

Intr-adevar, riscul de a dezvolta astm poate fi crescut daca paracetamolul actioneaza asupra fatului [36-38] (atunci cind gravida ea paracetamol), [39]- asupra nou-nascutilor, asupra copiilor mai maricei [40], precum asupra adultilor [41].

Aceasta relatie a fost observata atit in cadrul tarilor bine dezvoltate cit si in curs de dezvoltare, in tari cu mod diferit de viata si nu poate fi explicata prin lipsa de administrare a aspirinei de catre pacientii cu astm.

Un studiu randomizat, controlat [42] a aratat ca utilizarea paracetamolului (contra febrei) la copiii cu astm bronsic este asociata cu o crestere dubla a frecventei de vizite la clinici din motive de astm, in comparatie cu frecventa vizitelor dupa administrarea ibuprofenului.

Cresterea nivelului de utilizare a paracetamolului in ultimii 50 de ani a avut loc concomitent cu cresterea gradului de raspindire astmului, la nivel mondial [43].

Concluzie:

Utilizarea paracetamolului in primul an de viata cit si ulterior reprezinta un factor de risc, important, de a dezvolta, la varsta de 6, 7 ani, astm, rinoconjunctivita si eczeme de geneza alergica. [44, 45].

Astfel, la copii alergici, antipireticul trebuie administrat strict individual, luind in considerare datele clinice si anamnestice. Alegind medicamentul, trebuie sa acorde o atentie sporita la determinarea dozei. Se vor evita utilizarea preparatelor combinate, care contin mai mult de un antipiretic, sa se inteleaga rolul deshidratarii atunci cind copilul are febra, voma, diaree sau refuza consume lichide.

In plus, administrarea antipireticelor fara a specificarea cauzelor ce au provocat febra este total inacceptabila.

Astfel, dupa cum am remarcat anterior, medicamentele de prima alegere, in tratamentul febrei (de geneza infectioasa si inflamatorie) la copil sunt: paracetamol si ibuprofen, iar care anume dintre ele – se va colabora cu medicul.

Va doresc sanatate !

 Citeste:

Literatura:

1. Основные респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 69 с.
2. Детская аллергология. Руководство для врачей / Под ред. А. А. Баранова, И. И. Балаболкина. М., 2006. 688 с.
3. Стандартизированные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей (Программа ISAAC в России). Пособие для врачей. М., 1998. 30 с.
4. Аллергия у детей: от теории к практике / Под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. М.: Союз педиатров, 2010–2011. 668 с.
5. Таточенко В. К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей // Русский медицинский журнал. 2000, № 3, с. 40–42.
6. Баранов А. А., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д. Лихорадочные синдромы у детей: рекомендации по диагностике и лечению. М.: Союз педиатров России, 2011. 228 с.
7. Зайцева О. В. Место анальгетиков и антипиретиков в лечении острых респираторных заболеваний у детей // Consilium Medicum. 2007. № 1. С. 21–23.
8. Коровина Н. А., Заплатников А. Л. и соавт. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. Рук-во для врачей. М., 2000. 67 с.
9. Лоурин М. И. Лихорадка у детей. Пер. с англ. М.: Медицина, 1985. 255 с.
10. Зайцева О. В. Лихорадка у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями // Лечащий Врач. 2003. № 3. С. 48–52.
11. Ветров В. П., Длин В. В., Османов И. М. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей. Пособие для врачей. М., 2002. 23 с.
12. Chandrasekharan N. V., Hu Dai, Lamar Turepu Roos K., Nathan K. Evanson, Joshua Tomsik, Elton Terry S., Daniel L. Simmons. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression // Proc Natl Acad Sci. USA: 2002. Т. 99. № 21. С. 13926–13931.
13. Зайцева О. В. Эффективность Ибупрофена в терапии острой боли у детей // Педиатрия. 2004, № 2, с. 37–41.
14. Lesko S. M., Mitchell A. A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen: a practitioner-based randomized clinical trial // JAMA. 1995, 273, 929–933.
15. Lesko S. M., Mitchell A. A. Renal function after short-term ibuprofen use in infants and children // Pediatrics. 1997, 100, 954–957.
16. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries/WHO/ARI/93.90/, Geneva, 1993.
17. Autret E. et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever // Eur J Clin. 1997; 51: 367–371.
18. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗ РФ, 2000. 1202 с.
19. Bertin L., Pons G. et al. Randomized, double-blind, multicenler, controlled Trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children // J Pediatr. 1991, 119 (5): 811–814.
20. Bosek V., Migner R. Year book of pain. 1995; 144–147.
21. Лебедева Р. Н., Никода В. В. Фармакотерапия острой боли. М.: АИР-АРТ, 1998. С. 184.
22. Fries J. F., Bruce B. Rates of serious gastrointestinal events from low dose use of acetylsalicylic acid, acetaminophen, and ibuprofen in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis // J. Reumatol. 2003. 30. 2226–2233.
23. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 1. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 2000; 975 с.
24. Таточенко В. К. Принципы назначения детям жаропонижающих средств // Приложение Consilium medicum. 2008. Педиатрия. № 2, с. 124–126.
25. Merlani G., Fox M., Oehen H. P. et al. Fatal hepatotoxicity secondary to nimesulide // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2001; 57: 321–326.
26. Saha K. Use of nimesulide in Indian children must be stopped // BMJ. 2003; 326: 713.
27. Таточенко В. К. Опасный жаропонижающий препарат для детей // Педиатрическая фармакология. 2006; 1: 71–71.
28. Геппе Н. А., Зайцева О. В. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии // Русский медицинский журнал. 2003. т. 11, № 1 (173), с. 31–37.
29. Allmers H. Frequent acetaminophen use and allergic diseases: is the association clear? // J Allergy Clin Immunol. 2005; 116: 859–862.
30. Czaykowski D. et al. Evaluation of the antipyretic efficacy of single dose ibuprofen suspension compared to acetaminophen elixir in febrile children // Pediatric Research. 1994, April; Vol. 35, № 4, Part 2, Abstr. 829.
31. Eneli I., Sadri K., Camargo C. Jr., Barr R. G. Acetamino­phen and the risk of asthma: the epidemiologic and pathophysiologic evidence // Chest. 2005; 127: 604–612.
32. Kelley M. T., Walson P. D., Edge H. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ibuprofen isomers and acetaminophen in febrile children // Clin. Pharmacol. Ther. 1992; 52: 181–189.
33. McKeever T. M., Lewis S. A., Smith H. A., Burney P., Britton J. R., Cassano P. A. The association of acetaminophen, aspirin, and ibuprofen with respiratory disease and lung function // Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 966–971.
34. Perrott D. A., Piira T., Goodenough B., Champion G. D. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever: a meta-analysis // Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158: 521–526.
35. Beasley R., Clayton T., Crane J., von Mutius E., Lai C. K., Montefort S., Stewart A. ISAAC Phase Three Study Group. Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme // Lancet. 2008, Sep, 20; 372 (9643): 1039–1048.
36. Eneli I., Sadri K., Camargo C. Jr., Barr R. G. Acetaminophen and the risk of asthma: the epidemiologic and pathophysiologic evidence // Chest. 2005; 127: 604–612.
37. Garcia-Marcos L., Sanchez-Solis M., Perez-Fernandez V., Pastor-Vivero M. D., Mondejar-Lopez P., Valverde-Molina J. Is the effect of prenatal paracetamol exposure on preschool wheezing modified by asthma in the mother? // Int Arch Allergy Immunol. 2009; 149 (1): 33–37.
38. Shaheen S. O., Newson R. B., Henderson A. J. et al. Prenatal paracetamol exposure and risk of asthma and elevated immunoglobulin E in childhood // Clin Exp Allergy. 2005; 35: 18–25.
39. Newson R. B., Shaheen S. O., Chinn S., Burney P. G. J. Paracetamol sales and atopic disease in children and adults: an ecological analysis // Eur Respir J. 2000; 18: 817–823.
40. Koniman R., Chan Y. H., Tan T. N., Van Bever H. P. A matched patient-sibling study on the usage of paracetamol and the subsequent development of allergy and asthma // Pediatr Allergy Immunol, 2007; 18: 128–134.
41. Kuschnir F. C., Alves da Cunha A. J. L. Environmental and socio-demographic factors associated to asthma in adolescents in Rio de Janeiro, Brazil // Pediatr Allergy Immunol. 2007; 18: 142–148.
42. Rebordosa C., Kogevinas M., Olsen J. Acetaminophen use during pregnancy and risk of wheezing and asthma in childhood // Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: A80.
43. Cohet C., Cheng S., MacDonald C. et al. Infections, medication use, and the prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and eczema in childhood // J Epidemiol Community Health. 2004; 58: 852–857.
44. Vlaski E., Stavric K., Isjanowska R., Seckova L., Kimovska M. Acetaminophen intake and risk of asthma, hay fever and eczema in early adolescence // Iran J Allergy Asthma Immunol. 2007; 6: 143–149.
45. Wong G. W. K., Leung T. F., Ma Y., Liu E. K. H., Yung E., Lai C. K. W. Symptoms of asthma and atopic disorders in preschool children: prevalence and risk factors // Clin Exp Allergy. 2007; 37: 174–179.